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排水設備工事等関係書類様式

様式は、予告なく変更することがあります。常に最新の様式をダウンロードしてお使いください。

○ 排水設備工事申請時の必要書類・・・▼

○ 水洗便所改造資金貸付金制度を利用する場合の必要書類・・・▼

○ 排水設備工事完成時の必要書類・・・▼

○ その他の書類・・▼



○排水設備工事申請時の必要書類
  ※用紙サイズは全てA4(白)、用紙厚は下表1のみ「色上質紙」の「厚口」若しくは「特厚口」とし、それ以外は「普通紙」とします。
 書 類 名 内  容  ファイル形式  
 排水設備新設等計画確認申請書(表面)  両面印刷
  ※色上質紙の厚口、特厚口に限る。

  ※文字色等については、モノクロ印刷も可   とする
  注 水洗便所改造資金貸付金制度を利
     用する場合は、申請書裏面に設計金
     額を記載すること。
エクセル PDF
 排水設備新設等計画確認申請書(裏面) エクセル PDF
 案内図、縦断面図 (各5部)  道路占用等をする場合は必要
  注 指定工事店で作成してください。 
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○水洗便所改造資金貸付金制度を利用する場合の必要書類
  ※用紙サイズは全てA4(白)、用紙厚は下表6のみ「色上質紙」の「厚口」若しくは「特厚口」とし、それ以外は「普通紙」とします。
  注 排水設備工事申請と同時に申請してください。
 書 類 名 内  容  ファイル形式  
 水洗便所改造資金借入申請書  申請者、連帯保証人が記入すること。 ワード PDF
 水洗便所改造資金借用書  収入印紙を貼付すること。 ワード PDF
 請求書  申請人の振込口座を記入すること。 エクセル PDF
 納税証明書
 (3ヶ月以内に発行されたもの)
 市民税または固定資産税
 (本人及び連帯保証人)
  注1 市民税非課税対象者は固定資産税
  注2 指定工事店が連帯保証人の場合は
      不要(法人の場合)
 印鑑証明書
 (3ヶ月以内に発行されたもの)
 本人及び連帯保証人
  注 指定工事店が連帯保証人の場合は
     登記所発行のもの(法人の場合)
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 6   排水設備新設等計画確認申請書(表面)  両面印刷
  ※色上質紙の厚口、特厚口に限る。
  ※文字色等については、モノクロ印刷も可    とする

  注 申請書裏面に設計金額を記載する
     こ と。
 エクセル PDF
 排水設備新設等計画確認申請書(裏面)  エクセル PDF



○排水設備工事完成時の必要書類
  ※用紙サイズは全てA4(白)、用紙厚は下表1のみ「色上質紙」の「厚口」若しくは「特厚口」とし、それ以外は「普通紙」とします。
 書 類 名 内  容  ファイル形式  
 排水設備等工事完成届(表面)  両面印刷
  ※色上質紙の厚口、特厚口に限る。
  ※文字色等については、モノクロ印刷も可   とする

  注 水洗便所改造資金貸付金制度を利
     用する場合は、完成届裏面に工事
     金額を記載すること。
エクセル PDF
 排水設備等工事完成届(裏面) エクセル PDF
 2    公共下水道使用開始届  集合住宅の場合は部屋ごと必要
 共用栓を汚水管へ接続する場合は必要
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 自家水使用開始届  井戸水を汚水管へ接続する場合は必要 ワード PDF
 排水設備等工事完成確認書  両面印刷 ワード PDF
 引渡し書   道路占用等をした場合 ワード PDF
 公共汚水ます設置写真  公費ますを設置した場合
  注 単価契約書のとおり撮影



○その他の書類
  ※用紙サイズは全てA4(白)、用紙厚は普通紙とします。

 書 類 名 内  容  ファイル形式  
 公共下水道使用中止届  公共下水道の使用を中止する場合 ワード PDF
 自家水使用中止届  自家水の使用を中止する場合 ワード PDF
 公共汚水ます設置代金請求書   公共汚水ますを設置した場合
  注 請求書と内訳書を同時提出 
エクセル PDF
 公共汚水ます設置代金請求書(記入例) PDF
  取下書   排水設備新設等計画確認申請書を取下げ
 る場合
ワード  PDF