様式第1号(第4条関係)

退職勧奨の記録

氏名	〔男・女〕
	生年月日	年　　月　　日

(　　歳)	
		採用年月日	年　　月　　日	
勤務公署及び職名	　			
		退職年月日	年　　月　　日	
給料月額	円

(職　級　号給)			
		勤続期間	年　　月	
退職勧奨年月日	年　月　日			
		職員の応諾年月日	年　　月　　日	
退職勧奨の理由	　	
参考事項	　	
作成者の職名、氏名及び印	印