様式第4号(第6条関係)

検査済証

受付第　　　号　　　
年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　　　様　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合　　　
管理者　　　　　　　　　

　　　　下記に係る工事は、検査の結果排水設備に関する法令及び条例の規定に適合していることを証明する。

記

	
設置場所	　	
専用番号	　　　　第　　　　　　　　号	
検査年月日	年　　　　月　　　　日	
指定工事店名	電話