様式第２号（第４条関係）

排水設備新設等計画確認通知書
年　　月　　日　　
　申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　様
坂戸、鶴ヶ島下水道組合
管理者　　　　　　　　印

下記のとおり確認したので通知します。
記	
決定区分	□　支 障 が な い　　 □　支 障 が あ る	
設置区分	□　浄化槽等からの切替
□　建替えに伴う切替
□　新築
□　取付管、宅地造成など
□　下水道使用家屋の建替え
□　離れの新築など
□　リフォーム
□　仮設トイレ、事務所など	
受付番号	受付　第　　　　　　　　　　号	
設置場所		
完成期限		
決定理由又は指示事項		
工事施工者
指定証番号
住所氏名