様式第２０号（第２７条関係）

下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日　　

　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

住　　所
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
電話番号
下記のとおり、申請します。
記	
申請区分	□ 免　　除　　□ 減　　額	
適用区分	□ 使 用 料　　□ 占 用 料　　□ 手 数 料	
使用料等の総額		
申請理由		
添付書類	□ 罹災証明書　□ その他（                        ）	
備考