様式第２１号（第２７条関係）

下水道使用料等減免決定通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　様
坂戸、鶴ヶ島下水道組合
管理者　　　　　　　㊞
下記のとおり、決定したので通知します。
記	
決定区分	□ 減 額 （ 免 除 ）す る
□ 減 額 （ 免 除 ）し な い	
適用区分	□ 使 用 料　　□ 占 用 料　　□ 手 数 料	
減免の内訳	納付内訳
決定内容	使　用　料　等　の　総　額	
	納付すべき額	円　　	
	減免する額	円　　	
	差引納付額	円　　	
決定の理由		
教示　この決定に不服がある場合には、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます。またこの通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に当組合を被告として（管理者が被告の代表者となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければなりません。