様式(第3条関係)
公益通報書
通報日時	　　　　　年　　月　　日　(　)　　時　　分	受付者
(内線　　　　)	
通報者	所属　　　　　　　　氏名　　　　　　　　連絡先	
通報対象事実	※　通報対象事実が生じた日時、場所、状況等について具体的に記載してください。	
通報対象事実に関係する者の氏名・所属等	　	
証拠書類等	有(証拠書類等を添付してください。)・無	
備考	　	
事務処理欄