様式第1号(その1)(第2条、第5条関係)
　旅費概算・精算請求領収書(甲)
(　　枚中　　枚)

年度	　	款	項	目	　	節	　	細節	
　		　	　	　		　		　	

　	金額	円	　	課名	担当者印	
				検認年月日
・　・　		

摘要	概算払額	精算額	過不足額	
	支払月日			
	円	円	円	
　上記の金額を請求します。
　　　　　年　　月　　日
　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者様
　　　　　所属
　出張者　　職
氏名　　　　　　　　印	　上記の金額を領収しました。
　　　　　年　　月　　日
　坂戸、鶴ヶ島下水道組合企業出納員様

氏名　　　　　　　　印