様式第8号(第16条関係)

公共下水道使用開始等届

坂戸、鶴ヶ島下水道組合
　　　　管理者　　あて

届出区分	公共下水道の使用	□開始
□廃止
□休止
□再開	受付番号	　	
			受付年月日	年　　月　　日	
			開始等年月日	年　　月　　日	
			下水道番号	　	
排水区整理番号	　	水専番号	　	
　排水設備設置場所	坂戸市

鶴ヶ島市	等の名称
アパート	　	
使用者	フリガナ	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話	
使用水	□　水道のみ
□　水道＋自家水(認定、検針)
□　自家水のみ(認定、検針)	指針	　	
			　	
			m3　	
請求書送付先	　	徴収区分	□　一般
□　口座(水道のみ)
□　口座(上下水道)	
　備考	

月検針
から	入力	　	異動チェック	処理確認