様式第１０号（第２１条関係）

使用態様変更届
年　　月　　日　　

　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

住　　所
使用者　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号
使用の態様について、変更があったので下記のとおり届け出ます。
記	
設置場所		
排水の種類		
下水道専用番号		
変更理由	□ 水道水の排除に加えて水道水以外の水を排除することとなったため
□ 水道水以外の水を使用するための設備に変更があったため
□ その他（                                            ）	
添付書類		
備考