様式第2号
扶養親族異動認定申請書
年　　月　　日提出　
　坂戸、鶴ヶ島下水道組合

　管理者　　　　　　　　　　　殿	職名	　	氏名		
　職員の給与に関する条例第9条の規定による扶養手当を受ける扶養親族が次のとおり異動したので申請いたします。
　(証明書　通添付)
※認定印	扶養親族名	続柄	生年月日	同居別居の別	職業(年収)	異動年月日	異動の理由	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　様式第1扶養親族認定申請書備考1、2、3はこの様式備考に準用する。
　2　任命権者が認定したときは、認定印を押して、扶養親族認定申請書の下欄に整理記入すること。
　3　この申請書は、認定後は、扶養親族認定申請書とあわせて保存すること。
　4　※印欄以外は、職員が記入すること。