様式第3号(第10条関係)
出来高検査報告書	
工事名	　	
工事場所	　	
受注者	　	
請負額	　	
工期	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
検査日時	　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
出来高認定日	　　　年　　月　　日	出来高額	出来高率	
		　	　	
担当課長
監督員氏名	　	
　上記工事の出来高検査を執行した結果、関係図書のとおり認定しましたので報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　　様

検査員　　　　　　　　　印　	
　検査員意見