様式第4号(第10条関係)
中間検査報告書	
工事名	　	
工事場所	　	
受注者	　	
請負額	　	
工期	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
検査日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
検査内容	　	完成日	年　　月　　日	
担当課長
監督員氏名	　	
　上記工事の中間検査を執行した結果、関係図書のとおり履行を確認したので報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　　様

検査員　　　　　　　　　印　	
　検査員意見