様式第7号(第10条関係)

(工事担当課長検査用)
完成検査報告書	
工事名	　	
工事場所	　	
受注者	　	
請負額	　	
契約日	　　年　　月　　日	着工日	　　年　　月　　日	
完成期限	　　年　　月　　日	完成届出日	　　年　　月　　日	
検査日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
完成日	　　年　　月　　日	担当課長
監督員氏名	　	
　上記工事の完成検査を執行した結果、関係図書のとおり完成したので報告します。

　　　　　　　　　年　　月　　日
　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　　様

確認者　　　　　　　　　　印　	
　確認者意見