様式第4号(第7条関係)

補佐人出頭申出書

年　　月　　日　　

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合
　情報公開・個人情報保護審査会会長　あて
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け意見陳述通知による意見陳述について、補佐人とともに出頭したいので、次のとおり申し出ます。

補佐人	住所	　	
	氏名	　	
申出者との関係	　	
補佐人とともに出頭することを必要とする理由	　	
補佐する事項