様式第5号(第8条関係)

資料閲覧等申出書

年　　月　　日　　

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合
　情報公開・個人情報保護審査会会長　あて
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　貴審査会に提出された資料について、次のとおり資料閲覧等の申出をします。

資料閲覧等をしようとする資料の名称及び範囲	　	
資料閲覧等をしようとする理由	　	
資料閲覧等の方法
(該当するものに○印を付ける。)	閲覧・視聴・交付(郵送・窓口・電子メール)

白黒・カラー

資料閲覧等希望日時	　	
備考