様式第1号(第5条関係)
工事等概要書(当初・変更)
年　　月　　日　
　坂戸、鶴ヶ島下水道組合
　管理者　　　　　　　　様
職　　　　　　　　　　　　
工事担当課長　氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり届出します。
記	
工事名	　	
工事場所	　	
受注者	　	
工期	当初　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	変更　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
請負額	当初　　　　　　　　　　　　　円	変更　　　　　　　　　　　　　円	
総括監督員	　	変更契約書	　　　年　　　月　　　日	
担当監督員	　			
現場代理人	　	専門技術者	　	
　(専任の)主任技術者	　	　(専任の)監理技術者	　	
前払金	　有　　(時期　　年　　月　　日)　　・　　無	
出来高払	　有　　(時期　　年　　月　　日)　　・　　無	
添付書類	　工事仕様書　・　その他(　　　　　　　　　)	
特記事項	　	
備考　主任技術者又は監理技術者の専任が必要でない工事は、(専任の)を二重線で削除する。