様式第１号（第５条関係）
　年　　月　　日
メーター設置等届
（設置・取替）

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　
電話番号
番号　下記のとおり届け出ます。
記
メーター区分	□ 排水メーター　□ 増量メーター　	
設置場所		
設置予定年月日		
施工業者	指定番号
指定工事店名（商号）
指定工事店住所

電話　　（　　　）	
添付書類	・給排水経路が確認できる平面図及び下水メーターの
設置図
・設置予定の下水メーターの構造及び性能を示す書類
・その他