様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日　　

メーター設置等完了届
（設置・取替）

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

届出者　住所　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号

下記のとおり届け出ます。
記
メーター区分	□ 排水メーター　□ 増量メーター　□ その他	
設置場所		
設置年月日		
下水メーター	口径
型式等		
	製造会社名		
	検定期間
満了年月		
	設置個数		
施工業者	指定番号
指定工事店名（商号）
指定工事店住所

電話　　（　　　）	
添付書類	・給排水経路が確認できる平面図及びメーターの設置図
・メーターの構造及び性能を示す書類
・その他