様式第１号（第３条関係）
個人情報取扱事務登録書

届出番号		登録年月日	　     年     月     日	
担当	 所管課名

 電話番号                       内線	
個人情報
取扱事務の名称		
個人情報取扱
事務の目的		
個人情報の記録の対象者の範囲		
個人情報の
収集方法	 □本人

 □本人以外  （□同意   □法令   □公表   □緊急   □その他）	
	 □目的外利用（                                            ）	
法令等の根拠		
要配慮個人情報の取扱いの有無	□有　　□無	
記録情報の
経常的提供先		
個人情報の
記録の形態	 □文書  □図画  □電磁的記録媒体（　　　　　　　　　　　　 ）

□その他（　　　　　　　　　　　　 ）	
電子計算機処理	 □有                     オンライン結合　□有　　　□無
 　　　　　　　　　　　　　　　　 結合先（　　　　　　　　　　）	
	□無	
個人情報
保護管理者		開始年月日	　     年　　月　　日	
その他
特記事項	

	
（注） □のある欄は、該当する事項の□欄の中にレ印を付けること。
個人情報の記録の内容

基本的事項	財産・収入	社会生活等	
□　個人識別符号
□　氏名
□　住所
□　性別
□　生年月日、年齢
□　本籍、国籍
□　電話番号
□	
□	
□	
□		□　財産、収入
□　課税額
□　納税状況
□　公的扶助
□　取引状況
□　
□　
□	
□	
□	
□		□　職業、職歴
□　学業、学歴
□　資格
□　賞罰
□　成績、評価
□　職業上の地位
□　
□	
□	
□	
□		
心身の状況	要配慮個人情報	その他の事項	
□　健康状態
□　身体状況
□	
□	
□		□　人種
□　信条
□　社会的身分
□　病歴
□　犯罪の経歴
□　犯罪被害
□　障害情報
□　健康診断等の結果
□　
□	
□		□	
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□	
□	
□	
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家庭状況等	□		□		
□　家庭状況
□　親族関係
□　婚姻
□　住居状況
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個人情報が記録されている文書の主な個別フォルダーの名称