様式第２号（第３条関係）
個人情報取扱事務変更・廃止届出書

年　　月　　日　

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合
　　管理者　　　　　　　　様

担当課長

坂戸、鶴ヶ島下水道組合個人情報の保護に関する法律施行条例第３条第　項の規定により、次のとおり届け出ます。
              
個人情報取扱
事務の名称		
届出の区分	１  変更　　　　２  廃止	
変更・廃止の
予定年月日	　　年　　月　　日	
変更・廃止の
理由		
変更内容	変更前	変更後	
			
担当	所管課名
電話番号                       内線	
個人情報保護
管理者		
備考		届出
番号