様式第３号（第４条関係）
保有個人情報目的外利用等記録票

記録番号		届出番号		
目的外利用等の
区分	１  目的外利用        ２  提供	
目的外利用等を
する個人情報取扱事務の名称		
目的外利用等を
する理由		
目的外利用等を
する保有個人情報の記録の内容	１	６	
	２	７	
	３	８	
	４	９	
	５	10	
目的外利用等の
根拠	□法令に基づく場合に該当
（根拠法令）

□法第６９条第２項第　号に該当
（理由）

	
目的外利用等の
期間	開始	年　 月　　日	終了	　 年　 月　　日	
目的外利用等を
する部課名
又は提供先		
担当	所管課名
電話番号                       内線	
個人情報保護
管理者		
備考