様式第４号（第５条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称		
実施機関の名称		
個人情報ファイルが
利用に供される事務を
つかさどる組織の名称		
個人情報ファイルの
利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が
含まれるときは、その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する
組織の名称及び所在地	名　称	
	所在地	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報ファイルの種別	□法第６０条第２項第１号
（電算処理ファイル）	□法第６０条第２項第２号
　（マニュアル処理ファイル）	
	令第２１条第７項に該当するファイル
　　□有　□無		
備考