様式第１３号（第１０条関係）
保有個人情報の開示請求に関する意見書

　　　年　　月　　日

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住（居）所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地、
その団体の代表者名

年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有
個人情報の名称等	開示請求に係る保有
個人情報の名称等

開示に関しての
御意見	
□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

１　支障（不利益）がある部分

２　支障（不利益）の具体的理由

	
連絡先