様式第１５号（第１１条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　　　年　　月　　日

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申出者　住（居）所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る
保有個人情報の名称等	実施の方法	
	(1）閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	(2）複写した
ものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	(3）その他
（　　　　　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
３　開示の実施を希望する日
　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　□有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　□無　

担当　所管課名
　　　電話番号　　　　　　　　内線