様式第２０号（第１３条関係）
保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

坂戸、鶴ヶ島下水道組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　㊞　　

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正請求に係る
保有個人情報の名称等		
法第９５条の
規定（訂正決定等の期限の
特例）を適用
する理由		
訂正決定等を
する期限	年　　月　　日	

担当	所管課名
電話番号　　　　　　　　　　内線	請求番号