様式第２１号（第１４条関係）
保有個人情報の訂正請求に係る事案移送通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

坂戸、鶴ヶ島下水道組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　㊞　　

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る
保有個人情報の名称等	
	
移送をした日	年　　月　　日	
移送の理由		
移送先の
行政機関の長等	（行政機関の長等）

（連絡先）
　部局課室名：
　担当者名：

　所在地：

　電話番号：
	
備考		

担当	所管課名
電話番号　　　　　　　　　　内線	請求番号