様式第２３号（第１６条関係）
保有個人情報利用停止決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

坂戸、鶴ヶ島下水道組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　㊞　　

年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、　　　　に対して審査請求をすることができます。
　また、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、坂戸、鶴ヶ島下水道組合を被告として（坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者が被告の代表者となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければなりません。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等	
	
利用停止請求の趣旨	
	
利用停止決定をする内容
及び理由	（利用停止決定の内容）

（利用停止の理由）

	

担当	所管課名
電話番号　　　　　　　　　　内線	請求番号