様式第２７号（第１７条関係）
保有個人情報審査諮問書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合
　情報公開・個人情報保護審査会会長  様

坂戸、鶴ヶ島下水道組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　㊞　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第　　条の規定による　　
　　　　　について、審査請求がありましたので、同法第１０５条第３項において準用する同条第１項の規定により次のとおり諮問します。

請求に係る
保有個人情報の記録の名称又は内容		
請求に係る
決定内容		
審査請求日	年　　月　　日	
審査請求の趣旨
及び理由	
（趣旨）

（理由）

	
担当	所管課名

電話番号                          内線	
備考