様式第２８号（第１７条関係）
保有個人情報審査諮問通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

坂戸、鶴ヶ島下水道組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　㊞　　

保有個人情報の            の請求の決定に対する審査請求について、次のとおり坂戸、鶴ヶ島下水道組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。

請求に係る
保有個人情報の記録の名称又は内容		
請求に係る
決定内容		
審査請求日	年　　月　　日	
諮問をした日	年　　月　　日	
担当	所管課名

電話番号                          内線	
備考