目次

下水道への接続関係

●水洗便所改造資金貸付関係
●坂戸、鶴ヶ島下水道組合指定下水道工事店関係
●排水設備工事責任技術者関係
●排水設備工事等関係
●物件設置関係
●境界確認関係

工場・店舗の排水関係

●水質記録表
●特定施設関係
●除外施設関係
●水質管理責任者関係
●水質事故時通信票

入札・契約関係

●入札関係
●契約関係
●契約後提出書類関係

施設関係

●施設見学許可申請書

個人情報・情報公開関係

●情報公開請求・申出書

下水道への接続関係

水洗便所改造資金貸付金関係

借入申請に必要な書類様式

• 水洗便所改造資金借入申請書（PDF）
• 水洗便所改造資金借入申請書（Word）
• 記入例（PDF）

完了検査合格後に必要な書類様式

• 水洗便所改造資金借用証書（PDF）
• 水洗便所改造資金借用証書（Word）
• 記入例（PDF）

償還期間中の変更等について

• 水洗便所改造資金借入人等変更届出
• 水洗便所改造資金借入人等変更届出（PDF）

坂戸、鶴ヶ島下水道組合指定下水道工事店関係

申請に必要な書類様式

• 指定工事店指定申請書
• 誓約書
• 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
• 機械器具を有することを証する書類
• 緊急連絡先一覧

指定工事店の廃止・休止・再開に必要な書類様式

• 指定工事店廃止等届

指定の申請内容変更書類様式

• 指定工事店変更届
• 指定工事店証書換え交付申請書（指定工事店証の記載内容に変更が生じる場合）

排水設備工事責任技術者関係

排水設備工事責任技術者の登録申請書類様式

• 排水設備工事責任技術者登録申請書
• 誓約書

排水設備工事責任技術者の登録替え申請書類様式

• 排水設備工事責任技術者登録抹消申請書

埼玉県内の他市町村から当組合に登録替え申請書類様式

• 排水設備工事責任技術者登録替申請書

排水設備工事責任技術者証の再交付申請書類様式

• 排水設備工事責任技術者証再交付申請書

責任技術者証の記載事項に変更申請書類様式

• 排水設備工事責任技術者証書換え交付申請書

排水設備工事等関係

排水設備工事申請における提出書類様式

• 排水設備新設等計画確認申請書（表面）（PDF）
• 排水設備新設等計画確認申請書（表面）（Excel）
• 排水設備新設等計画確認申請書（裏面）（PDF）
• 排水設備新設等計画確認申請書（裏面）（Excel）

排水設備工事完了における提出書類様式

• 排水設備等完了届（表面）（PDF）
• 排水設備等完了届（表面）（Excel）
• 排水設備等完了届（裏面）（PDF）
• 排水設備等完了届（裏面）（Excel）
• 排水設備等工事完了確認書（PDF）
• 排水設備等工事完了確認書（Word）
• 公共下水道使用開始等届（PDF）
• 公共下水道使用開始等届（Word）
• 下水道施設の引渡し書（PDF）
• 下水道施設の引渡し書（Word）

その他の書類様式

• 公共汚水ます設置代金請求書（内訳書含む）（PDF）
• 公共汚水ます設置代金請求書（内訳書含む）（Excel）
• 記入例（PDF）
• 取下書（PDF）
• 取下書（Word）
• 期間延長届（PDF）
• 期間延長届（Word）
• 排水設備新設等計画変更届（PDF）
• 排水設備新設等計画変更届

物件設置関係

物件設置（区域外流入を除く）

• 公共下水道物件設置許可申請書　様式第11号（第22条関係）
• 公共下水道物件設置許可申請書　様式第11号（第22条関係）（PDF）

物件設置（区域外流入（雨水を除く））

• 公共下水道物件設置許可申請書（区域外流入）　様式第12号（第22条関係）
• 公共下水道物件設置許可申請書（区域外流入）　様式第12号（第22条関係）（PDF）

境界確認関係

• 境界確認申請書（様式第１号）（Word）
• 境界確認申請書（様式第１号）（PDF）
• 境界確認申請書（様式第１号）記入例（PDF）
• 承諾書（様式第２号）（Word）
• 承諾書（様式第２号）（PDF）
• 承諾書（様式第２号）記入例（PDF）
• 境界確認書（様式第４号）（Word）
• 境界確認書（様式第４号）（PDF）
• 境界確認書（様式第４号）記入例（PDF）
• 境界確認取下願（様式第９号）（Word）
• 境界確認取下願（様式第９号）（PDF）
• 境界確認取下願（様式第９号）記入例（PDF）
• 境界証明願（様式第７号）（Word）
• 境界証明願（様式第７号）（PDF）

工場・店舗の排水関係

水質記録表

• 水質測定記録表（下水道法施行規則様式）（Word）

特定施設関係

• 特定施設設置届出書（Word）
• 特定施設設置届出書（PDF）
• 特定施設構造等変更届出書（Word）
• 特定施設構造等変更届出書（PDF）
• 実施制限期間短縮承認願（Word）
• 実施制限期間短縮承認願（PDF）
• 特定施設使用届出書（Word）
• 特定施設使用届出書（PDF）
• 氏名変更等届出書（Word）
• 氏名変更等届出書（PDF）
• 特定施設使用廃止届出書（Word）
• 特定施設使用廃止届出書（PDF）
• 承継届出書（Word）
• 承継届出書（PDF）
• 公共下水道使用開始届出書（Word）
• 公共下水道使用開始届出書（PDF）
• 公共下水道使用開始（変更）届出書（Word）
• 公共下水道使用開始（変更）届出書（PDF）
• 別紙様式（PDF）
• 別紙様式（Word）

除外施設関係

• 除害施設設置届出書（様式第1号）
• 除害施設設置届出書（様式第1号）（PDF）
• 除害施設使用届出書（様式第2号）
• 除害施設使用届出書（様式第2号）（PDF）
• 除害施設構造等変更届出書（様式第3号）
• 除害施設構造等変更届出書（様式第3号）（PDF）
• 氏名変更等届出書（様式第5号）
• 氏名変更等届出書（様式第5号）（PDF）
• 除害施設使用休止（廃止）届出書（様式第6号）
• 除害施設使用休止（廃止）届出書（様式第6号）（PDF）
• 承継届出書（様式第7号）
• 承継届出書（様式第7号）（PDF）

水質管理責任者関係

• 水質管理責任者選任（変更）届（様式第6号）
• 水質管理責任者選任（変更）届（様式第6号）（PDF）
• 水質管理責任者特任届（様式第７号）
• 水質管理責任者特任届（様式第７号）（PDF）

水質事故時通信票

• 水質事故時通信票（Word）

入札・契約関係

入札関係

入札参加資格申請・変更

• 変更届（Excel）
• 変更届（PDF）
• 委任状（Excel）
• 委任状（PDF）
• 個別申請情報（建設工事）（様式第3号）（Excel）
• 個別申請情報（建設工事）（様式第3号）（PDF）
• 個別申請情報（設計・調査・測量）（様式第4号）（Excel）
• 個別申請情報（設計・調査・測量）（様式第4号）（PDF）
• 個別申請情報（物品・その他）（様式第5号）（Excel）
• 個別申請情報（物品・その他）（様式第5号）（PDF）
• 営業所一覧表（建設工事）（様式第6号）（Excel）
• 営業所一覧表（建設工事）（様式第6号）（PDF）
• 営業所一覧表（設計・調査・測量）（様式第7号）（Excel）
• 営業所一覧表（設計・調査・測量）（様式第7号）（PDF）
• 営業所一覧表（物品・その他）（様式第8号）（Excel）
• 営業所一覧表（物品・その他）（様式第8号）（PDF）
• 営業所案内図（様式第9号）（Excel）
• 営業所案内図（様式第9号）（PDF）
• 営業所写真（様式第10号）（Excel）
• 営業所写真（様式第10号）（PDF）
• 組合員名簿（様式第18号）（Excel）
• 組合員名簿（様式第18号）（PDF）
• 競争入札参加資格再審査申請書（様式21号）（Excel）
• 競争入札参加資格再審査申請書（様式21号）（PDF）

入札関連様式

• 入札書【建設工事】（PDF）
• 入札書【建設工事】（Word）
• 入札書【業務委託】（PDF）
• 入札書【業務委託】（Word）
• 辞退届（入札・見積用）（PDF）
• 辞退届（入札・見積用）（Word）
• 質問書（指名競争入札・見積用）（PDF）
• 質問書（指名競争入札・見積用）（Word）

契約関係

契約関連例規

• 坂戸、鶴ヶ島下水道組合契約規（PDF）
• 坂戸、鶴ヶ島下水道組合設計業務委託標準契約約款 （令和5年9月1日改正）（PDF）
• 坂戸、鶴ヶ島下水道組合業務委託標準契約約款（一般） （令和5年9月1日改正）（PDF）
• 坂戸、鶴ヶ島下水道組合建設工事標準請負契約約款 （令和5年9月1日改正）（PDF）
• 現場代理人の常駐義務の緩和に関する取扱要領 （令和6年11月15日改正）（PDF）
• 施工体制の適正化の促進について （令和6年11月15日改正）（PDF）
• 特例監理技術者等の配置に係る試行要領 （令和6年11月15日適用）（PDF）
• 坂戸、鶴ヶ島下水道組合の締結する契約に係る指名停止措置要綱（令和2年4月1日改正）（PDF）

契約関連様式

• 契約書の製本方法について（PDF）
• 免税事業者届出書【共通】（PDF）
• 免税事業者届出書【共通】（Word）
• 契約保証金免除申請書【共通】（PDF）
• 契約保証金免除申請書【共通】（Word）
• 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第13条省令第4条に基づく書面【土木工事】（PDF）
• 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第13条省令第4条に基づく書面【土木工事】（Word）
• 個人情報取扱特記事項【建設工事】（PDF）
• 個人情報取扱特記事項【建設工事】（Word）
• 個人情報取扱特記事項【業務委託・その他】（PDF）
• 個人情報取扱特記事項【業務委託・その他】（Word）
• 現場代理人/現場責任者の兼務届（PDF）
• 現場代理人/現場責任者の兼務届（Excel）
• 現場代理人/現場責任者の常駐規定緩和に係る照会兼回答書（PDF）
• 現場代理人/現場責任者の常駐規定緩和に係る照会兼回答書（Word）

契約後提出書類関係

建設工事関連様式

• 現場代理人等通知書・経歴書（PDF）
• 現場代理人等通知書・経歴書（Excel）
• 下請負人通知書（PDF）
• 下請負人通知書（Word）
• 工事工程表（PDF）
• 工事工程表（Excel）
• 請負代金内訳書（PDF）
• 請負代金内訳書（Excel）
• 施工体制台帳（PDF）
• 施工体制台帳（Excel）
• 施工体系図（PDF）
• 施工体系図（Excel）
• 建設業退職金共済証紙購入状況報告書・遅延理由申出書（PDF）
• 建設業退職金共済証紙購入状況報告書・遅延理由申出書（Word）
• 工事材料承諾書（PDF）
• 工事材料承諾書（Word）
• 材料検査請求書（PDF）
• 材料検査請求書（Excel）
• 工期延長申請書（PDF）
• 工期延長申請書（Word）
• 工事履行報告書（PDF）
• 工事履行報告書（Excel）

業務委託関連様式

• 管理技術者等通知書・経歴書【設計委託】（PDF）
• 管理技術者等通知書・経歴書【設計委託】（Word）
• 現場責任者等通知書・経歴書【委託（一般）・その他】（PDF）
• 現場責任者等通知書・経歴書【委託（一般）・その他】（Word）
• 業務委託工程表（PDF）
• 業務委託工程表（Excel）
• 請負代金内訳書（PDF）
• 請負代金内訳書（Excel）
• 下請負承諾願【設計委託】（PDF）
• 下請負承諾願【設計委託】（Word）
• 下請負承諾願【委託（一般）】（PDF）
• 下請負承諾願【委託（一般）】（Word）
• 履行期間延長申請書【設計委託】（PDF）
• 履行期間延長申請書【設計委託】（Word）
• 履行期間延長申請書【委託（一般）】（PDF）
• 履行期間延長申請書【委託（一般）】（Word）

完成時関連様式

【建設工事】

• 工事完成通知書（契約額130万円超）（PDF）
• 工事完成通知書（契約額130万円超）（Word）
• 工事完成通知書（契約額130万円以下）（PDF）
• 工事完成通知書（契約額130万円以下）（Word）
• 工事目的物引渡書（契約額130万円超）（PDF）
• 工事目的物引渡書（契約額130万円超）（Word）
• 工事目的物引渡書（契約額130万円以下）（PDF）
• 工事目的物引渡書（契約額130万円以下）（Word）

【業務委託】

• 業務委託完了通知書【設計委託】（PDF）
• 業務委託完了通知書【設計委託】（Word）
• 業務委託完了通知書【委託（一般）】（PDF）
• 業務委託完了通知書【委託（一般）】（Word）
• 業務委託完了通知書【その他】（PDF）
• 業務委託完了通知書【その他】（Word）

請求書様式（任意様式可）

• 債権者登録（新規・変更）依頼書【共通】（PDF）
• 債権者登録（新規・変更）依頼書【共通】（Excel）
• 請求書【共通】（PDF）
• 請求書【共通】（Excel）

施設関係

施設見学許可申請書

• 面会等許可申請書（施設見学）（Word）
• 面会等許可申請書（施設見学）（PDF）

個人情報・情報公開関係

情報公開請求・申出書

• 情報公開請求書（PDF）
• 情報任意的公開申出書（PDF）